¿Qué es un examen médico independiente (IME) y cómo afecta su caso de compensación laboral?

¿Qué es un examen médico independiente (IME) y cómo afecta su caso de compensación laboral?

Un examen médico independiente (IME, por sus siglas en inglés) es una evaluación médica ordenada por la compañía de seguros de compensación laboral, no por su propio médico. Un doctor elegido y pagado por la aseguradora lo examina y revisa su historial médico. Luego, ese doctor redacta un informe que puede afectar sus beneficios, la aprobación de su tratamiento y la fecha en que se espera que regrese al trabajo. En Nueva York, por lo general usted está obligado a asistir.

Si usted tiene un caso de compensación laboral abierto en la Ciudad de Nueva York, recibir un aviso de IME puede resultar inquietante. El examen no lo realiza un tercero neutral, aunque el nombre sugiera lo contrario. El informe que se produce después puede usarse para reducir sus beneficios salariales o negar tratamiento adicional. La buena noticia es que la ley de Nueva York otorga a los trabajadores lesionados derechos concretos antes, durante y después del examen. La mayoría de esos derechos provienen de la Ley de Compensación Laboral § 137 (Workers' Compensation Law § 137). El resto de este artículo explica el IME: por qué se ordena, quién elige al médico y qué derechos tiene usted. También cubre qué ocurre durante el examen, cómo puede afectar su caso y qué hacer si el informe es injusto.

¿Por qué la compañía de seguros ordena un IME?

Un IME es, con mayor frecuencia, la respuesta de la aseguradora a un desacuerdo con su médico tratante. Tal vez su doctor dice que usted necesita más tratamiento o más tiempo fuera del trabajo. Tal vez su doctor le asignó un nivel de discapacidad que la aseguradora no quiere pagar. Cuando eso sucede, la compañía de seguros puede enviarlo a su propio examinador para obtener una segunda opinión.

Las razones por las que una aseguradora programa un IME suelen caer en unas pocas categorías:

• Verificar que su lesión realmente esté relacionada con el trabajo, y no sea una condición preexistente que el empleador no debería tener que cubrir
• Evaluar si un tratamiento continuo, como una cirugía, terapia física o inyecciones, sigue siendo médicamente necesario
• Decidir si usted puede regresar al trabajo, ya sea en un puesto de tiempo completo o de trabajo liviano, antes de lo que recomienda su médico tratante
• Evaluar el alcance de cualquier discapacidad permanente, un factor que influye en el valor de un posible acuerdo

Un IME no siempre lo impulsa la aseguradora. Un juez de la ley de compensación laboral de la Junta de Compensación Laboral de Nueva York (Workers' Compensation Board, o WCB) también puede ordenar un examen. Esto ocurre cuando la evidencia médica en un caso es contradictoria y el juez necesita otra opinión para resolverla. De cualquier manera, el proceso del IME se rige por la Ley de Compensación Laboral § 137 de Nueva York y los reglamentos de 12 NYCRR § 300.2.

¿Quién elige al médico del IME y realmente es independiente?

La compañía de seguros elige al médico del IME. El trabajador no tiene voz en la selección. Bajo 12 NYCRR § 300.2, el examinador debe ser un profesional con licencia y certificado por una junta médica (board-certified) que esté registrado ante la Junta de Compensación Laboral a través de una entidad de IME autorizada. Pero dentro de ese grupo, la aseguradora escoge.

Entonces, ¿es el médico "independiente"? En un sentido clínico, el examinador es un profesional con licencia y con sus propias obligaciones. En un sentido económico, el doctor es seleccionado y pagado por la compañía de seguros. Esa es una relación que los trabajadores lesionados deben entender de antemano. La ley de Nueva York reconoce esta tensión e incorpora protecciones. La WCL § 137 le prohíbe a la aseguradora instruir o presionar a un examinador para que llegue a una conclusión distinta de la verdadera opinión profesional del examinador. La ley ordena que las sospechas de violaciones se remitan al Inspector General de Fraude de Compensación Laboral (Workers' Compensation Fraud Inspector General). El estatuto también prohíbe que cualquier profesional que lo haya tratado antes por la misma condición sirva como su médico del IME. Esa es una regla incorporada para evitar conflictos de interés.

Estas salvaguardas existen por una razón. Los reportes y la labor de defensa sobre el sistema de IME en Nueva York han documentado un problema real. En algunos casos, el informe escrito de un examinador no coincidía con lo que el examinador parecía haber observado. Esa historia es parte de por qué los derechos de grabación que se explican más adelante importan tanto. Un registro del examen puede ser valioso si más adelante usted necesita impugnar el informe.

¿Cuáles son sus derechos legales durante un examen médico independiente en Nueva York?

Aquí es donde la ley de Nueva York otorga a los trabajadores lesionados una protección real. Cada uno de los siguientes derechos del IME en Nueva York proviene directamente de la WCL § 137 o de sus reglamentos. Conocerlos antes de entrar protege su caso.

• Aviso previo por escrito. Usted debe recibir un aviso por escrito con al menos siete días hábiles de anticipación al examen, normalmente en el formulario IME-5 de la WCB. El aviso debe indicar la fecha, la hora, el lugar y el nombre del examinador. (WCL § 137)
• El derecho a grabar. Usted puede grabar en video o en audio todo el examen. El aviso también debe indicarle si el examinador tiene la intención de grabar el examen. (WCL § 137)
• El derecho a un acompañante. Usted puede llevar a una persona de su elección, o a más de una, al consultorio mismo del examen, no solo a la sala de espera. (WCL § 137)
• Exámenes en horario laboral. Los exámenes deben programarse entre las 8 a. m. y las 6 p. m., de lunes a viernes, excluyendo días festivos religiosos, a menos que usted acepte otro horario. (12 NYCRR § 300.2)
• Un lugar razonable. El examen debe realizarse en una instalación médica adecuada y a una distancia de viaje razonable desde su hogar. (WCL § 137)
• Una copia del informe. El examinador debe enviar el informe a usted, a su abogado, a su médico tratante y a la WCB el mismo día en que lo presenta. (WCL § 137)
• Protección contra un corte automático de beneficios. En un caso abierto con pagos de beneficios activos, el informe del IME por sí solo no puede detener esos pagos. La WCB debe emitir una determinación formal primero. (WCL § 137)
• Reembolso de viaje. Usted tiene derecho a que la compañía de seguros le reembolse el costo de viaje por asistir al examen. (WCL § 137; confirmado por la guía de la WCB)

El derecho a grabar y el derecho a un acompañante son las dos protecciones menos utilizadas. Ambas crean un relato independiente de lo que realmente ocurrió en el consultorio. Ese relato puede ser decisivo si el informe más adelante describe el examen de manera errónea.

¿Qué ocurre durante el examen médico independiente?

Saber qué esperar de un IME para compensación laboral elimina gran parte de la ansiedad. El examen en sí suele ser más corto de lo que la gente imagina, a veces de solo 15 a 30 minutos, aunque el informe que produce pueda tener varias páginas.

Antes o al inicio de la cita, el médico del IME revisa su historial médico y su historial de tratamiento. Luego le harán preguntas. ¿Cómo ocurrió la lesión? ¿Qué síntomas tiene ahora? ¿Cómo afecta la lesión su vida diaria y su capacidad para trabajar? Después de la entrevista, el doctor realiza un examen físico enfocado. Eso puede incluir revisar el rango de movimiento, evaluar los reflejos, presionar sobre las áreas lesionadas y medir la función. No se proporciona ningún tratamiento. El papel del doctor es estrictamente evaluar, no atenderlo.

Un detalle que muchos trabajadores lesionados no esperan: la observación del doctor puede comenzar antes de que usted llegue al consultorio. Cómo camina para entrar al edificio cuenta. Cómo se levanta de una silla en la sala de espera cuenta. Cómo se mueve durante la cita cuenta. En la práctica, el examen empieza en el estacionamiento.

Después de la cita, el examinador prepara un informe escrito. Bajo 12 NYCRR § 300.2, ese informe debe presentarse dentro de 10 días hábiles. Por lo general abordará el diagnóstico y una opinión sobre la causalidad, es decir, si la lesión está relacionada con el trabajo. También indicará si es necesario un tratamiento adicional, si usted ha alcanzado la mejoría médica máxima (maximum medical improvement, o MMI) y cuál es su capacidad para trabajar.

¿Cómo puede un IME afectar sus beneficios de compensación laboral?

Esta es la pregunta que más preocupa a la mayoría de los trabajadores lesionados. La respuesta honesta es que un IME puede afectar sus beneficios de varias maneras, pero rara vez es la última palabra.

Si el médico del IME concluye que la lesión no está relacionada con el trabajo, la aseguradora puede impugnar todo el reclamo. Si el examinador determina que usted ha alcanzado la mejoría médica máxima, la aseguradora puede intentar reducir o detener sus pagos de reemplazo salarial. La aseguradora puede hacer lo mismo si el examinador dice que usted puede regresar al trabajo antes de lo que aconseja su médico tratante. Y si el informe dice que un tratamiento adicional es innecesario, las autorizaciones de tratamiento pueden ser negadas.

Aquí está la protección clave. Bajo la WCL § 137, el informe del IME por sí solo no puede suspender los pagos en un caso abierto con una adjudicación activa. La Junta de Compensación Laboral debe emitir una determinación formal primero. Un juez de la ley de compensación laboral pondera tanto el informe del IME como los registros de su médico tratante. Ninguno de los dos controla de manera automática. El conflicto entre las dos opiniones es exactamente lo que una audiencia está diseñada para resolver.

Considere un escenario común. A un trabajador de la construcción en Queens su médico tratante le indica descansar y recuperarse durante seis meses más. En cambio, el médico del IME de la aseguradora informa que el trabajador puede regresar a un trabajo liviano en dos semanas. La aseguradora entonces intenta reducir sus beneficios salariales. Ese informe no corta automáticamente sus cheques. Da lugar a una audiencia, donde se presentan ambas opiniones médicas y un juez decide. Esta superposición entre la compensación laboral y un reclamo por lesiones es común en los casos de construcción. La siguiente explicación de The Orlow Firm describe cómo funciona:

¿Puede negarse a asistir a un IME?

Por lo general, no. Asistir a un IME es una condición para mantener su reclamo de compensación laboral bajo la ley de Nueva York. Faltar al examen sin una razón válida puede llevar a la suspensión de sus beneficios. Así que, en casi todos los casos, la respuesta a "¿puedo negarme a un IME en Nueva York?" es que usted debe asistir.

Existen razones legítimas y limitadas para reprogramar en lugar de faltar a un examen. Usted puede tener motivos para solicitar una nueva fecha en algunas situaciones. Puede pedirla si está demasiado enfermo o lesionado para viajar. Puede pedirla si no recibió los siete días hábiles de aviso por escrito requeridos. Puede pedirla si el lugar del examen está a una distancia irrazonable de su hogar. Si algo de esto aplica, actúe con rapidez. Notifique tanto a la compañía de seguros como a la WCB, y comuníquese con su abogado. Un aviso defectuoso o una programación indebida a veces pueden impugnarse.

Asistir al examen no renuncia a ninguno de sus derechos. Usted puede cumplir plenamente y aun así impugnar el informe después. Si cree que el aviso fue defectuoso o que la programación fue indebida, llame a su abogado de inmediato. No simplemente falte al examen.

Cómo prepararse para su IME

Una buena preparación protege su caso. Nada de lo siguiente requiere que usted sea combativo. Solo necesita ser preciso y coherente.

• Revise su historial de lesiones y sus registros médicos recientes de antemano, para que su relato coincida con lo que ya le ha dicho a su médico tratante.
• Anote sus síntomas actuales, sus niveles habituales de dolor y las maneras específicas en que la lesión limita sus actividades diarias. Describa sus días difíciles, no solo sus mejores días.
• No minimice sus síntomas por "hacerse el fuerte". Represente su condición de manera honesta y completa.
• Lleve a su abogado si puede, o a un acompañante de confianza que pueda observar y tomar notas. Este es su derecho bajo la § 137.
• Lleve un dispositivo de grabación, como su teléfono, y grabe el examen. Grabar es un derecho legal, no una cortesía.
• Llegue a tiempo y use cualquier férula, muletas o dispositivos de asistencia de los que dependa normalmente.
• Sea cortés y colaborador, pero responda solo lo que se le pregunte. No hace falta ofrecer información más allá de la pregunta.
• En cuanto termine el examen, anote cuánto duró, qué le preguntaron, qué examinó el doctor y cualquier cosa que le haya parecido notable.
• Una vez presentado el informe, solicite una copia a su abogado para que usted y su médico tratante puedan revisarlo.

Qué hacer si no está de acuerdo con el informe del IME

Un informe desfavorable no es el fin de su caso. Nueva York le da el derecho de impugnar un informe de IME en una audiencia de la WCB. Aprender cómo impugnar un informe de IME en compensación laboral es a menudo la diferencia entre perder los beneficios y conservarlos.

La base de cualquier impugnación es su propia evidencia médica. La opinión contraria de su médico tratante debe estar documentada formalmente en sus registros médicos. Luego debe presentarse a la WCB, para que pueda ponderarse frente al IME. Su abogado también puede interrogar (cross-examine) al médico del IME, ya sea en una audiencia o mediante una declaración jurada (deposition), para poner a prueba el fundamento de las conclusiones. Bajo la práctica de la WCB, las declaraciones juradas en estos casos generalmente deben completarse y transcribirse dentro de los 55 días de una conferencia previa a la audiencia.

Para construir el caso más sólido, reúna evidencia de respaldo. Eso incluye registros de tratamiento, resultados de pruebas diagnósticas, evaluaciones de especialistas y notas de terapia física. Preste atención también al examen en sí. Anótelo si la cita fue inusualmente breve, si el examinador se saltó preguntas o si el doctor nunca evaluó la parte del cuerpo lesionada. Esos hechos importan. Los errores de hecho en el informe, como una fecha de lesión equivocada o un historial médico inexacto, también pueden señalarse y refutarse con sus registros.

Un último punto: no deje que la disputa interrumpa su propia atención. Siga asistiendo a sus citas de tratamiento. Las interrupciones en el tratamiento pueden usarse en su contra, sin importar qué tan sólido sea el resto de su caso. Para más información sobre estos derechos y responsabilidades, consulte el Subject No. 046-124 de la WCB y la página oficial sobre Exámenes Médicos Independientes.

Preguntas frecuentes

¿Quién elige al médico del IME en un caso de compensación laboral?

La compañía de seguros selecciona al médico del IME entre profesionales con licencia y certificados por una junta médica que estén registrados ante la Junta de Compensación Laboral de Nueva York. Usted no tiene voz en la elección. Un doctor que lo trató antes por la misma condición tiene prohibido servir como su examinador. Usted puede impugnar el informe después del examen.

¿Puedo grabar mi IME en Nueva York?

Sí. Bajo la WCL § 137, usted tiene el derecho de grabar en video o en audio todo el examen médico independiente. El aviso que reciba también debe indicarle si el examinador tiene la intención de grabar. Una grabación crea un relato independiente del examen y puede ser valiosa si el informe más adelante describe de manera errónea lo que ocurrió.

¿Cuánto dura normalmente un IME?

Los IME suelen ser breves, con frecuencia de 15 a 30 minutos, aunque el informe resultante pueda tener varias páginas. El doctor revisa los registros, pregunta sobre su lesión y sus síntomas, y realiza un examen físico enfocado. Si la cita pareció inusualmente corta para las conclusiones a las que se llegó, ese detalle puede ser relevante para una impugnación.

¿Pueden detener mis beneficios basándose únicamente en un informe del IME?

No. En un caso abierto con una adjudicación activa, el informe del IME por sí solo no puede suspender sus pagos. Bajo la WCL § 137, la Junta de Compensación Laboral debe emitir una determinación formal primero. El juez pondera tanto el IME como la opinión de su médico tratante antes de decidir: para eso sirve una audiencia.

¿Qué ocurre si el médico del IME dice que puedo regresar al trabajo pero mi doctor no está de acuerdo?

Las opiniones contradictorias dan lugar a una audiencia de la WCB en lugar de una decisión automática. El juez considera tanto el informe del IME como los registros de su médico tratante, y ninguno controla de manera automática. Su abogado puede interrogar al médico del IME, y la opinión contraria documentada de su médico tratante se convierte en evidencia clave para resolver la disputa.

Fuentes y recursos oficiales

Leyes de Nueva York citadas

1. Ley de Compensación Laboral § 137 — Exámenes Médicos Independientes

Reglamentos de Nueva York citados 2. 12 NYCRR § 300.2 — Exámenes Médicos Independientes, Examinadores, Entidades e Informes

Formularios de la WCB 3. IME-5 — Aviso al Reclamante de Examen Médico Independiente 4. IME-4 — Informe del Profesional sobre el Examen Médico Independiente

Guía de la WCB 5. Subject No. 046-124 — Comunicaciones con Profesionales de la Salud y Médicos del IME 6. Examinadores Médicos Independientes — Página Oficial de la WCB

Recursos oficiales 7. Inspector General de Fraude de Compensación Laboral — Oficina del Inspector General de NY

Comuníquese con The Orlow Firm

Si usted se lesionó en el trabajo en la Ciudad de Nueva York y le programaron un IME, entender sus derechos es un primer paso importante. Lo mismo aplica si un informe de IME desfavorable se está usando para reducir o negar sus beneficios. The Orlow Firm ha ayudado a trabajadores lesionados en todo Queens y la Ciudad de Nueva York durante más de 40 años. Sabemos cómo el proceso del IME puede afectar un caso de compensación laboral. Su estatus migratorio no cambia su derecho a estas protecciones bajo la ley de Nueva York.

Llame al (646) 647-3398 para una consulta gratuita. Atendemos los cinco condados desde nuestra oficina principal en Queens y oficinas adicionales en Manhattan, Brooklyn y el Bronx. Trabajamos por honorarios de contingencia. Usted no paga ningún honorario a menos que ganemos.

Se Habla Español

Este artículo ofrece información general y no constituye asesoramiento legal. Cada caso es diferente. Comuníquese con un abogado para hablar sobre su situación específica.